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AEPCC
 

 

 
 

 
Colposcopia de las Lesiones Escamosas Intraepiteliales
 
 

José Antonio López Fernández

 

Hospital General Universitario de Alicante

 
 
 
Resumen:
 

La neoplasia intraepitelial cervical (CIN) engloba un espectro de epitelios escamosos anormales con alteraciones en la estructuración y maduración que pueden evolucionar a carcinoma invasor.  Su detección temprana constituye el objetivo principal del diagnóstico precoz del cáncer de cérvix.   La colposcopia es una exploración complementaria básica en el estudio de estas lesiones escamosas del cérvix, y junto con la biopsia constituyen el eje sobre el que gira su manejo.  El objetivo de realizar una colposcopia no es  “acertar” el sustrato histológico, sino evaluar el tamaño, la localización y la extensión de un área lesionada, decidir cuál es la mejor forma  de realizar una biopsia que sea significativa y ajustar el tratamiento para evitar resultados falsos negativos o mutilaciones excesivas [1].   A mayor experiencia del colposcopista, mayor probabilidad de reconocer los distintos patrones,  aunque la correlación entre observadores puede no alcanzar índices de Kappa mayores de 0,5 [2]. 

No obstante, existe un paralelismo entre las distintas lesiones escamosas y su sustrato histológico, que constituye el tema de esta ponencia.  

La terminología colposcópica vigente, ratificada por el Comité de Nomenclatura de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia (IFCPC) en el Congreso de Barcelona 2002, se indica en la tabla 1 [3]. En primer lugar es necesario precisar si la colposcopia es valorable, según si se visualice o no completamente la unión escamoso-columnar (UEC).  También se recomienda describir el tipo de zona de transformación (ZT): ZT tipo 1 completamente ectocervical y visible, ZT tipo 2 parcialmente endocervical pero visible, y ZT tipo 3, con componente endocervical no visible.

Dentro del apartado de hallazgos colposcópicos anormales, se establece una gradación que diferencia los cambios sutiles o leves (cambios menores) de los patrones colposcópicos abigarrados y que muestran mayor severidad (cambios mayores). El diagnóstico diferencial entre ambos se indica en la tabla 2.

La sensibilidad de la colposcopia para diagnosticar la neoplasia cervical varía de un 87% a un 99%, pero su especificidad es inferior, se halla entre un 23% y un 87% [4,5,6].  Es decir, se asume que no todo hallazgo colposcópico anormal corresponde con una lesión precursora del cáncer, pero utilizando la clasificación consensuada de Barcelona, la mayoría de las imágenes catalogadas como cambios menores se correlacionarán con metaplasia o CIN1 y los cambios mayores con CIN2-3 o cáncer invasor [7].

El diagnóstico colposcópico de la neoplasia intraepitelial escamosa se basa fundamentalmente en reconocer las siguientes características principales [8]:

  1. Intensidad y tonalidad del blanqueo tras ácido acético
  2. La intensidad del patrón vascular (Punteado, mosaico, vasos atípicos)
  3. El grado de impregnación con yodo
  4. La superficie, los márgenes, la extensión y la localización de las lesiones.

 

Epitelio acetoblanco

Se cree que el ácido acético deshidrata las células y coagula de forma reversible las proteinas nucleares; es por eso que las zonas de mayor actividad nuclear y contenido de ADN presentarían los cambios de coloración más notable.  La observación de un área bien delimitada, densa, opaca, acetoblanca próxima a la unión escamoso-cilíndrica (UEC) en la zona de transformación (ZT) tras la aplicación de ácido acético al 5% es el más importante de todos los signos colposcópicos.    Lo más probable es que las lesiones de grado mayor adquieran un blanco intenso rápidamente y de efecto duradero. (Figura 1)    Según los resultados de nuestra Unidad, las lesiones del tipo epitelio acetoblanco grueso o denso han demostrado un valor predictivo positivo (VPP) para CIN 2-3 del 67%; en caso de epitelio acetoblanco fino, el VPP para CIN 2-3 desciende al 26%(Tabla 3).

El signo del blanco sobre blanco, ó reborde interno, (Figura 2) aparece cuando hay mayor tonalidad de blanco, o blanco ostra sobre un epitelio acetoblanco.  Este signo tiene una prevalencia baja (7,6%) pero un VPP del 70%, por tanto bastante específico de CIN 2-3 [9]

Los condilomas planos y el CIN 1 se presentan con mayor frecuencia como epitelio acetoblanco tenue, más alejadas de la UEC.   A diferencia del CIN 2-3, los bordes no son sobreelevados y el blanco es menos intenso.   (figuras 5 y 6)

 

Patrón vascular

En algunos casos se apreciará mejor sin preparación y con filtro verde, y en otros tras la aplicación del ácido acético.  Las anomalías de interés son el punteado, los mosaicos y los vasos atípicos.   En  los epitelios escamosos normales, los capilares no se incorporan al epitelio neoformado, pero en el CIN, los capilares pueden estar atrapados en el epitelio displásico enfermo, lo que forma la base de los patrones vasculares de punteado y mosaicos.

Los punteados y mosaicos gruesos  están formados por vasos de gran calibre y con distancias intercapilares más grandes, en comparación a los cambios finos, y se asocian con grados más graves de anormalidad.  Hemos encontrado un VPP para CIN 2-3 del 67% y VPP:47% para CIN 1. (Tabla 3 y figura 3)

Los vascularización aberrante con formas en tirabuzón y horquilla, con tendencia al sangrado, se asocian a carcinoma in situ y a carcinoma microinvasor e invasor.  (Figura 7)

 

Test de Schiller


La solución yodoyodurada de Lugol se aplica abundantemente con una torunda de algodón a todo el cuello uterino y vagina.  El epitelio escamoso vaginal y cervical normal y el epitelio metaplásico maduro contienen células ricas en glucógeno, por lo tanto, captan la tinción y viran a negro o caoba.  El epitelio de la neoplasia escamosa contiene poco o ningún glucógeno y no capta el yodo, quedando de color mostaza.  También será yodonegativo (o Schiller positivo) la metaplasia inmadura, que sólo lo capta parcialmente, el epitelio atrófico, lo que dificulta la interpretación en la postmenopausia, y los condilomas.   

El test de Schiller es útil para distinguir las zonas normales de las anormales en los epitelios acetoblancos débiles, reforzando su valor predictivo positivo.  Sin embargo, cuando se describe una lesion yodonegativa no acetoblanca, la probabilidad de CIN 2-3 es más baja (VPP: 26% en nuestros resultados).  La tinción de lugol también es de utilidad para valorar las lesiones de los fondos vaginales, y es particularmente interesante en el seguimiento del VAIN en pacientes histerectomizadas, donde los cambios por ácido acético pueden ser menos marcados. 

 

Extensión, localización y características de las lesiones.  Situaciones especiales


Las lesiones escamosas de mayor grado histológico presentarán en general las siguientes características:

  • Márgenes más netos y abruptos
  • Superficie irregular o sobreelevada
  • Localización en contacto con el orificio cervical externo o por dentro del mismo
  • Mayor tamaño o extensión superficial.

De forma general, las lesiones serán más llamativas en mujeres más jóvenes en comparación con aquellas de edades mayores de 35 años.  Por este motivo, los cambios triviales o de significado dudoso (cambios menores) deberían ser más susceptibles de biopsia en estas pacientes [10]. 
En mujeres en edades cercanas a la menopausia, durante la lactancia o bajo tratamiento con gestágenos, la ZT es con más frecuencia de tipo 3 (de localización endocervical), y las lesiones pueden ser menos marcadas y menos visibles.  En estos casos, cuando hay citología alterada o sospecha de lesión en cérvix, se hace necesario el estudio del endocervix bien con espéculo endocervical tipo Kogan, o mediante legrado endocervical, escobillado o histeroscópia [11]. 

Al contrario que en edades avanzadas, durante el embarazo o en pacientes que toman estroprogestágenos hay frecuentes procesos de metaplasia y reparación (cambios menores) que pueden parecer patológicos; la decidualización, el edema del corion y el aumento de la vascularización, condiciona una frecuente sobrevaloración colposcópica de las lesiones.  La ectopia es más frecuente, la ZT tipo 3 es rara y las lesiones suelen mostrarse en ectocérvix.

 

Colposcopia de las lesiones escamosas intraepiteliales.  Decálogo

  1. La observación de zonas, densas, opacas, acetoblancas bien delimitadas en la zona de transformación cerca de o lindando con la unión escamoso-cilíndrica es característico del diagnóstico colposcópico del CIN.
  2. El CIN 1 a menudo se observa como lesiones acetoblancas delgadas, planas, de bordes bien delimitados pero irregulares, en forma de pluma, angulosos o digitiformes.
  3. Los cambios menores también pueden corresponder a metaplasia escamosa o lesiones inflamatorias, y en menor medida a CIN 2-3.
  4. El diagnóstico histológico sólo lo ofrece la biopsia.
  5. El CIN 2-3 se asocia con zonas acetoblancas, blanco grisáceas, anchas, densas, de aspecto mate, opaco, con bordes regulares bien delimitados, que a veces pueden estar sobreelevados y dehiscentes. Suelen ser más extensas y las lesiones complejas se extienden al conducto cervical.
  6. El contorno superficial sobreelevado, rugoso o nodular y el signo blanco sobre blanco se asocian con lesiones de alto grado.
  7. Las características vasculares, como el punteado y mosaico finos en las zonas acetoblancas, pueden asociarse con CIN 1.
  8. El punteado y mosaicos gruesos en las zonas acetoblancas tienden a ocurrir en las lesiones de alto grado.
  9. Las lesiones de CIN carecen de glucógeno, por lo tanto, son yodonegativas. 
  10. El conocimiento de las imágenes normales [11] y el uso de la terminología colposcópica de Barcelona [3], aceptada por la comunidad internacional,  resulta útil para seguir una sistemática en la evaluación de las lesiones y facilita el aprendizaje y la comunicación entre los distintos especialistas.

 

TABLA1.  Terminología colposcópica

TERMINOLOGÍA COLPOSCÓPICA, BARCELONA 2002
Comité de Nomenclatura. Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia [3]

 

I. Hallazgos colposcópicos normales

 

A- Epitelio escamoso original

B- Epitelio Columnar

C- Zona de transformación

 

a- Tipo 1, localizada en el ectocervix, totalmente visible
b- Tipo 2, con un componente endocervical, totalmente visible
c- Tipo 3, con un componente endocervical, no totalmente visible

II. Hallazgos colposcópicos anormales

 

A- Epitelio Acetoblanco

B- Punteado

C- Mosaico

D- Negatividad al yodo

E- Vasos atípicos

 

III. Características colposcópicas sugestivas de lesión de bajo grado (cambios menores)

 

A- Superficie lisa con borde externo irregular.
B- Cambio acetoblanco mínimo, que aparece lentamente y desaparece con rapidez.
C- Positividad leve al yodo, a menudo parcialmente moteada.
D- Punteado fino y mosaico fino y regular.

 

IV. Características colposcópicas sugestivas de lesión de alto grado (cambios mayores)

 

A- Superficie generalmente lisa con un borde exterior bien definido.
B- Cambio acetoblanco denso, que aparece pronto y desaparece lento (blanco de ostra).
C- Color acetoblanco denso en los orificios glandulares.
D- Negatividad al yodo, de aspecto amarillento en un epitelio intensamente blanco.
E- Punteado grosero y mosaico extenso e irregular con losetas de diferentes tamaños.
F- Cambio acetoblanco denso en epitelio columnar puede indicar enfermedad glandular.

 

V. Características colposcópicas sugestivas de cáncer invasivo

A- Superficie irregular, erosiva o ulcerada.
B- Cambio acetoblanco denso.
C- Punteado y mosaico extenso e irregular.

D- Vasos atípicos.

 

VI. Colposcopia insatisfactoria

A- Unión escamoso-columnar no visible
B- Asociación con trauma, inflamación o atrofia que impida valorar
C- No se visualiza el cuello

 

VII. Hallazgos misceláneos

 

A- Condilomas
B- Queratosis
C- Erosión
D- Inflamación
E- Otros:  Atrofia, Deciduosis, Pólipos

 

 

TABLA 2. Diagnóstico diferencial de lesiones escamosas.

 

Característica

Cambios menores

Cambios mayores

     

1. Superficie

Lisa - Regular

Sobreelevada - Irregular

2. Borde exterior

Irregular - Geográfico

Regular - Bien definido

3. Epitelio acetoblanco

Tenue - Evanescente

Denso (ostra) - Persistente

4. Orificios glandulares

Normal - Blanco tenue

Blanco denso - Irregulares

5. Punteado - Mosaico

Fino - Regular

Grosero - Irregular

6. Vascularización

Ordenada - Regular

Atípica - Irregular

7. Ulceración

No

Si

8. Lugol

Positivo débil - Moteado

Negativo - Amarillento

9. Topografía

Periférica

Central

10. Extensión

Limitada

Extensa

 

 

TABLA 3. Resultados de la Unidad de Patología Cervical del HGU Alicante. N:528 colposcopias con toma de biopsia.

 

 

CIN 2,3

CA INVASOR

AIS

TOTAL

EB GRUESO

74 (67%)

2

 

110

EB FINO

57 (26%)

1

1

203

MOS GRUESO

21 (43%)

2

 

49

MOS FINO

15 (26%)

1

 

58

PUN GRUESO

12 (67%)

 

 

18

PUNT FINO

16 (47%)

 

 

34

VAS ATIPICOS

8  (27%)

8 (27%)

6 (20%)

30

YODONEG

4  (15%)

1

 

26

Entre paréntesis se muestra el valor predictivo positivo de cada lesión principal para cada resultado histológico.  AIS: Adenocarcinoma in situ.

 

 

  FIGURA 1    
  figura1  

A) Epitelio acetoblanco tenue en labio anterior en la periferia (CIN 1).
B) Blanco sobre blanco en labio anterior central (CIN 2)

C) Epitelio acetoblanco denso en labio posterior (CIN 2)
       
  FIGURA 2    
  figura 2   Signo del blanco sobre blanco en labio anterior centrípeto.  El resultado de la biopsia confirmó CIN 3.
       
  FIGURA 3    
  figura 3   Epitelio acetoblanco denso y sobreelevado con punteado grueso irregular.  (Carcinoma in situ).
       
  FIGURA 4    
  figura4   Mosaico grueso e irregular y punteado en epitelio acetoblanco.  Biopsia: CIN 3.
       
  FIGURA 5    
  figura 5   Epitelio acetoblanco denso de localización central.  La biopsia se informó como CIN 3.
       
  FIGURA 6    
  figura 6a   Epitelio acetoblanco fino periférico que se corresponde con tinción debil a yodo.    Biopsia: Cin 1
  figura 6b    
       
  FIGURA 7    
  figura 7   Lesión extensa, sobreelevada, acetoblanca con vasos atípicos.  La  biopsia  confirmó  carcinoma invasor
   

 

 

 
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